진료기록사본발급안내
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진료기록사본 발급절차
반도병원은 환자 진료기록 사본을 발급하고 있습니다.
본인이 아닌 경우 위임장이나 동의서를 지참하셔야 하므로 발급절차를 확인하신 후 필요한 서류를 미리 준비하여 병원을 방문해
주시기 바랍니다.
진료기록사본발급 요청시 구비서류 안내
▶ 환자의 동의를 받는 경우 기록 열람/사본 발급요청시 구비서류(의료법 시행 규칙 제 13조의 2)
구분 환자의 나이 구비서류 권리주체
환자본인 만 17세이상
(주민등록증 발급자)
1. 환자 본인의 신분증 또는 사본
2. 사본발급 신청서(본인 작성)
환자본인
만 14세이상~17세미만
(주민등록증 미발급자)
1. 학생증(강제규정 아님)
2. 사본발급 신청서(본인 작성)
환자본인
만 14세 미만 1. 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
2. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
3.사본발급신청서(법정대리인 작성)
환자본인
환자친족
(배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속)
만 17세이상
(주민등록증 발급자)
1. 환자 본인의 신분증
(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 또는 사본
2. 신청자의 신분증 또는 사본
3. 환자 자필서명한 동의서
4. 친족관계 증명서(가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등)
5. 사본발급 신청서(신청자 작성)
환자본인
만 14세이상~17세미만
(주민등록증 미발급자)
1. 환자 본인의 학생증(강제규정 아님)
2. 신청자의 신분증 또는 사본
3. 환자 자필서명한 동의서
4. 친족관계 증명서
5. 사본발급 신청서(신청자 작성)
환자본인
만 14세 미만
법정대리인만 가능
환자 본인의 경우와 같음
* 환자의 법정대리인 외에는 제3자인
환자 대리인으로 봐야 함.
환자
법정대리인
환자 대리인
(형제, 자매, 보험회사 등)
만 17세이상
(주민등록증 발급자)
1. 환자 본인의 신분증 또는 사본
2. 신청자의 신분증 또는 사본
3. 환자 자필 서명한 동의서
4. 환자 자필 서명한 위임장
5. 사본발급 신청서(신청자 작성)
환자본인
만 14세이상~17세미만
(주민등록증 미발급자)
1. 환자 본인 학생증(강제 규정 아님)
2. 신청자의 신분증 사본
3. 환자 자필 서명한 동의서
4. 환자 자필 서명한 위임장
5. 사본발급 신청서(신청자 작성)
환자본인
만 14세 미만 1. 환자 법정대리인 신분증 또는 사본
2. 신청자의 신분증 또는 사본
3. 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서
4. 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장
5. 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
6. 사본발급신청서(신청자 작성)
환자
법정대리인
※ 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 합니다.
※ 만14세 이상 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우는 신분증 사본을 받지 않아도 됩니다.
     그러나 환자 본인 학생증 등을 통해 본인확인 할 수 있는 추가서류를 요구할 수 있으나 법적 강제 규정은 아닙니다.
※ 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 합니다.
※ 동의서 및 위임장에는 자필서명 하셔야 합니다. 도장 및 지장은 인정되지 않습니다.
※ 동의서에는 사본발급 받는 해당 의료기관명, 발급받고자 하는 서류명, 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기해야 합니다.
▶ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 기록 열람/사본 발급 요청시 구비서류(의료법 시행규칙 제13조의 2 제 3항 관련)
구분 구분서류
환자가
사망한 경우
1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
4. 사본발급 신청서
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
4. 사본발급 신청서
환자가 행방 불명인 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
4. 사본발급 신청서
환자가 의사 무능력자인 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
4. 사본발급 신청서
진료기록사본 발급관련 양식
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